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Um ponto de muita incerteza para o analista clínico é a série vermelha. Muitas alterações acabam sendo discretas e passam desapercebidas.   Inicialmente, para se perceber de modo eficaz e certeiro uma alteração de série vermelha, é preciso analisar a lâmina na região certa. Muito para a praia, as hemácias são achatadas, perdendo a sua morfologia original. Para a região da cauda, as hemácias são sobrepostas e também não revelam a sua forma. É preciso escolher a região onde elas estão lado a lado, com o formato bicôncavo preservado (a maioria delas), conforme a primeira foto do anexo (abaixo do artigo).   Uma ou outra célula alterada durante a análise, não é significativa para se incluir nas observações. É preciso que seja frequente, que em todo campo, ou a cada 2 campos, a alteração apareça, e seja identificada de modo seguro, com confiança.   São várias as alterações de série vermelha, e cada uma delas tem um significado. Ai mora outro grande problema. Uma vez reportada uma alteração, se o médico questionar, o profissional precisa estar pronto para responder sobre o achado, e nesse ponto a maioria dos analistas não estão preparados.   Vamos falar um pouco sobre algumas alterações:   Nem todas tem a mesma importância!!!! Um eliptócito pode aparecer em anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme, e muitas outras anemias, não sendo específico. O mesmo acontece com o codócito. Aparece em muitas situações e precisa ser corroborado com outros achados para ter significado clinico.   Mas algumas alterações são patgnomônicas e fortemente sugestivas de alguns quadros como:   Esferócitos (imagem 2): Engana-se quem pensa que é um achado exclusivo de esferocitose hereditária. O esferócito pode aparecer em qualquer anemia hemolítica.   Drepanócito (imagem 3): Patognomônico de doença falciforme. Qualquer hemoglobinopatia que tenha associação com HbS.   Blister Cell ou Hemácia em Bolha (imagem 4): Sugestivo de deficiência de G6PD. Alguns outros estudos apontam para o acontecimento dela em hemoglobinopatias.   Policromatofilia (imagem 5): Uma alteração pouco valorizada que reflete no aumento de reticulócitos no sangue periférico, consequentemente, sugestivo de quadro hemolítico.   Dacriócitos (imagem 6): Significa infiltração ou problema medular.   Relatamos algumas alterações com seus significados. É extremamente importante que se conheça a fisiopatologia da formação de cada alteração, assim você tem amis segurança e gera mais credibilidade ao discutir sobre os achados!

São situações menos frequentes em pacientes não portadores de doenças oncohematológicas, mas podem aparecer em algumas situações como mononucleose infecciosa, hepatite, pacientes com HIV, além, claro, de situações leucêmicas e linfomas.   Uma condição que vem chamando a atenção é em pacientes fumantes que apresentam linfocitose policlonal também podem apresentar essa alteração linfocitária. Em mulheres com mais de 50 anos podem ter, em baixa quantidade, linfócitos binucleados (menos de 3%).   Especialmente a PPBL (linfocitose persistente policlonal dos linfócitos B) se caracteriza como um aumento crônico e moderado na contagem de linfócitos policlonais, com mais de 4000 celulas/mm3, sem evidências de condições que poderiam causar essa linfocitose como infecções ou leucemias. Ela traz também um aumento policlonal de IgM. Esse distúrbio que afeta mulheres de meia idade, geralmente fumantes, e cursa com linfocitose (especialmente células B), com linfócitos binucleados circulantes. Pode também apresentar anemia, trombocitopenia e esplenomegalia em alguns casos.   Ainda que a linfocitose, em geral, não seja progressiva, a maioria dos pacientes tem um pequeno número de células B sanguíneas com anormalidades cromossômicas, e alguns estudos apontam que essas células têm um imunofenótipo semelhante aos tricoleucócitos.   Na mononucleose estas células podem aparecer, mas acompanhada das características clássicas da doença, como linfocitose às custas de linfócitos reativos. Além disso alguns pacientes apresentam trombocitopenia e a minoria cursa com anemia. Os linfócitos reativos , na mononucleose, podem ser de morfologia ameboide ou monolike, geralmente, mas também podem apresentar grandes linfócitos granulares e linfócitos bi-nucleados. Nesta situação o que mais chama a atenção é a reatividade dos linfócitos, e não a bi-nucleação de alguns.   A presença de mais de 5% de linfócitos binucleados precisa ser investigada como doença oncohematológica, especialmente leucemia linfoide crônica ou linfoma.

O prólinfócito é uma célula intermediária entre linfoblasto e linfócito maduro, apresenta uma cromatina moderadamente densa (entre densa e frouxa), com um nucléolo grande e proeminente. Essa célula DEVE ser contada na diferencial, pois os critérios de classificação entre LLC classica, LLC prolinfocítica, LLC mista e Leucemia prolinfocítica crônica usam a contagem de prolinfócitos para sua definição! Muitos analistas somente relatam a presença dessas células nas observações do hemograma, e este fato complica o médico hematologista para a classificação correta da leucemia. A maior aplicação dela é a distinção entre leucemia linfóide crônica e leucemia prólinfocítica crônica. Ambas possuem um perfil particular de imunofenotipagem, e com o direcionamento correto da morfologia, o diagnóstico se torna mais precoce.  

O quadro laboratorial do Mieloma Múltiplo é clássico, e cursa com Plasmócitos e Rouleaux eritrocitário principalmente. Entretanto a presença de plasmócitos não é exclusividade do MM. Vejamos outras situações que acometem estas células: Plasmocitoma:   Tumor maligno, originado da proliferação irreversível e autônoma dos plasmócitos, podendo se apresentar como massa circunscrita ou infiltração difusa. Incomum antes dos 30 anos. Tem predomínio no sexo masculino e sua principal localização é a coluna vertebral. No plasmocitoma solitário, a eletroforese de proteínas séricas, o mielograma e as análises laboratoriais e radiológicas não apresentam evidências de doença sistêmica.     A leucemia de células plasmáticas:    A LCP é uma desordem linfoproliferativa muito rara. Seu diagnóstico é realizado com a presença de > 20% de plasmócitos no sangue periférico ou > de 2000 plasmócitos/mm³ com imunofenotipagem confirmando clonalidade. A leucemia de células plasmáticas pode ser primária, quando ocorre sem o antecedente de mieloma múltiplo (MM) ou secundária quando é uma evolução rara e agressiva do MM. A maior incidência ocorre na sexta década de vida em homens e afrodescendentes. Macroglobulinemia de Waldenström: A MW é uma doença linfoproliferativa dos linfócitos B, caracterizada por um linfoma linfoplasmocítico na medula óssea e por hipergamaglobulinemia monoclonal de tipo IgM. Tem um percurso clínico normalmente indolente, atingindo principalmente os indivíduos com idades entre 63 e 68 anos. A maioria dos doentes apresenta sintomas e manifestações clínicas relacionadas com a hiperviscosidade, resultante da gamopatia monoclonal IgM e/ou com as citopenias, resultantes da infiltração medular pelo linfoma. Doença de Cadeia Pesada:   São distúrbios tipicamente malignos dos plasmócitos. Na maioria dos distúrbios dos plasmócitos, as M-proteínas são estruturalmente similares às moléculas dos anticorpos normais. Por outro lado, nas doenças de cadeia pesada, as imunoglobulinas monoclonais incompletas são produzidas. Elas consistem apenas em componentes das cadeias pesadas (alfa [α], gama [γ], mu [μ] ou delta [δ]) sem cadeias leves). A maior parte das proteínas de cadeias pesadas é de fragmentos dos seus correspondentes normais com deleções internas de extensão variável; essas deleções parecem resultar de mutações estruturais. O quadro clínico se parece mais com linfoma do que com mieloma múltiplo. As doenças de cadeia pesada são consideradas em pacientes com manifestações clínicas que sugiram distúrbios linfoproliferativos.   Amiloidose:   Consiste em grupo de doenças que possuem em comum o depósito extracelular de substância constituída principalmente por proteínas do tipo amiloide. A proteína amiloide possui propriedades ultraestruturais e bioquímicas específicas de modo que, sob métodos específicos de coloração, é possível demonstrar seu caráter fibrilar e caracterizar sua estrutura e modo de disposição nos tecidos nos quais ela se deposita. A presença física dos depósitos de substância amiloide pode ocasionar disfunção dos tecidos e órgãos onde esteja, por interação das fibrilas com receptores locais e por citotoxicidade dos depósitos. A apresentação clínica varia conforme o órgão e tecido acometido; pode ser sutil e inespecífica, como fadiga, perda de peso, até mais grave, com insuficiência renal, cardíaca, gastrintestinal e neuropatia periférica autonômica e/ou sensitivo-motora. Em geral, embora vários órgãos possam estar acometidos, uma das formas pode predominar. A amiloidose pode ser primária, hereditária ou estar associada a várias situações clínicas; e se não estiver associada a qualquer outra enfermidade é primária. A forma secundária da doença ocorre principalmente associada às neoplasias, doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas.

O relato de um laboratório do interior do estado do Paraná traz o seguinte:   Paciente 72 anos, masculino  Hemograma: Eri: 2,21 / Hb: 7,6 / VG: 23,9 / VCM: 108,4 / HCM: 34,6 / CHCM: 31,9 / RDW: 21,1   Leucócitos: 3.200 Dif. Aparelho: Linfo: 61,8 / Mono: 23,9 / Granulócitos: 14,3   Plaquetas: 22.000   A pancitopenia é observada no hemograma.   Diferencial manual: Bt 2 / Seg 30 / Eosi 1 / Baso 0 / Linf 62 / Mono 4 / Reat 1   Ao se analisar a lâmina percebe-se vários linfócitos, com citoplasma com aspecto de franjas, que foram descritos como células linfoides variantes, com tamanho médio a grande, núcleo com cromatina densa, citoplasma levemente basofílico com franjas/projeções citoplasmáticas, sugestivo de tricoleucócitos.     A tricoleucemia é uma doença linfoproliferativa crônica de linfócitos B, e está relacionada com a exposição à radiação, benzeno, pesticidas e herbicidas, com incidência maior é em homens com idade entre 50 à 55 anos. Antigamente era conhecida como reticuloendoteliose leucêmica.   Clinicamente se observa sintomas relacionados com anemia, trombocitopenia e leucopenia, podendo ser cansaço, fadiga, fraqueza, além de sangramentos do tipo púrpura (petéquias, equimoses, epistaxe e gengivorragia), além de infecções de recorrência.   A forma pancitopênica prevalece, com 85% dos casos, mas ainda é possível se ter a forma leucêmica (15%), aonde se observa uma leucocitose com anemia e trombocitopenia. Ambas apresentam células cabeludas na extensão.   Nestas situações o acúmulo celular acontece pelo aumento da sobrevida das células e não pela proliferação como em leucemias agudas.   As células cabeludas, ou tricoleucócitos, são maiores que os linfócitos normais, com o citoplasma fracamente basófilo exibindo projeções citoplasmáticas. Em alguns casos ainda se observa granulações citoplasmáticas. O núcleo é excêntrico, arredondado ou oval. Uma prova confirmatória para essa situação é a coloração da Fosfatase Ácida Tartarato Resistente (FATR), que fica positiva em casos de tricoleucemia.   Os critérios de diagnóstico da TL são: presença de pancitopenia, presença de hairy cells no sangue periférico, esplenomegalia (ocorre em 90% dos pacientes) infecções de recorrência (devido a pancitopenia). A prova citoquímica da FATR associada com os critérios acima é essencial para o diagnóstico.   O diagnóstico definitivo acaba acontecendo por biópsia de medula óssea e não por aspirado, uma vez que é comum a fibrose medular em casos de tricoleucemia. O imunofenótipo do tricoleucócito é o de uma célula B madura: CD19, CD20, CD22 e CD79a, sendo que a expressão de CD22 é forte.

Os corpos de Russell são inclusões citoplasmáticas esféricas ou globulares eosinofílicas que se acumulam no retículo endoplasmático rugoso distendido das células plasmáticas maduras. Essas células plasmáticas contendo corpos de Russell também são conhecidas como células de Mott, e foram descritas pela primeira vez em 1890 por William Russell.   Trata-se de inclusões eosinofílicas, grandes e homogêneas, contendo imunoglobulina, geralmente encontradas em células plasmáticas submetidas a síntese excessiva de imunoglobulina.   Basicamente essa inclusão é observada na análise histopatológica da gastrite e também nas doenças de células plasmáticas como mieloma múltiplo, por exemplo.   A gastrite com corpúsculos de Russell , que pode estar associada à infecção por Helicobacter pylori, é uma lesão recentemente reconhecida que se caracteriza pela presença de inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas em plasmócitos.   Nas plasmocitoses, tanto reativas quanto neoplásicas, essas inclusões podem ser observadas, como inclusões hialinas redondas, presentes no citoplasma do plasmócito. Pode estar presente tanto na medula óssea quanto no sangue periférico.   Acúmulo se dá por desequilíbrio entre produção e degradação das proteínas celulares, causando perda da homeostase. Geralmente formam corpúsculos no interior da célula.   É importante que se relate no hemograma essa inclusão quando presente, seja de forma isolada (presença de corpos de Russell nos plasmócitos) ou na forma celular (presença de células de Mott).