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Esse caso vem do Laboratório São Lucas - Cáceres - MT, que é assessorado pela HemoClass.   Paciente com diagnóstico de Leucemia Mielóide Crônica, em controle terapêutico com Hidroxiuréia, faz hemograma de acompanhamento:   Eritrograma: Eri: 3,1 / Hb: 10,9 / VG: 31,1 / VCM: 100 / HCM: 34,8 / CHCM: 34,7 / RDW: 12,7   Leucócitos totais: 49.880 Diferencial automatizado: Linfócitos: 40 / Basófilos: 10 / Bastonetes: 50 - Flag de Blasto   Plaquetas: 33.000 Ao se analisar a lâmina, porém, a realidade é outra, totalmente diferente!   Muitos basófilos e alguns blastos. Veja nas fotos!   A contagem diferencial ficou bem diferente do aparelho: Blasto: 1 / Meta: 1 / Bast: 2 / Seg: 15 / Eos: 1 / Linfo: 18 / Mono: 2 / Basófilos: 65   A contagem de basófilos foi revista e confirmada. Embora a LMC costume cursar com basofilia, dificilmente chega a um valor tão alto!   Também não vemos o escalonamento evidente, característico dessa leucemia. Outra situação interessante é a trombocitopenia, já que na LMC o esperado é trombocitose.   A questão do paciente estar em tratamento pode explicar muitos desses índices, mas a contagem de basófilos se relaciona com um prognóstico ruim.   Essa contagem de basófilos foi reportada imediatamente ao médico, que, juntamente com os dados clínicos e monitoramento molecular, vai decidir e adequar a terapêutica.

Um problema verificado de maneira constante em nosso serviço é a análise inadequada da lâmina hematológica. Além de um bom corante (essencial), de evitar artefatos fazendo a lâmina no momento da coleta e de se fazer a hematoscopia em aumento de 100X, o local de análise da lâmina é fundamental para um hemograma confiável.   A lâmina se divide em três partes: 1.   Cabeça da lâmina: região imediatamente após o local em que estava a gota sanguínea. Nessa região, com frequência, há aumento do número de leucócitos, com compactação de sua morfologia dificultando a identificação, aglomeração e sobreposição de hemácias. 2.   Corpo da lâmina: região intermediária entre cabeça e cauda. É nessa região que os leucócitos, hemácias e plaquetas estão distribuídas de forma mais homogênea. É a área de escolha para a análise qualitativa e quantitativa da distensão sanguínea. 3.   Cauda da lâmina: região final da distensão sanguínea. Nessa região acontece uma maior distorção morfológica pelo achatamento. A maioria das alterações de série vermelha aqui encontradas são artefatuais. A região adequada de se analisar a lâmina é entre o corpo e a cauda (veja foto), aonde as hemácias estão distribuídas lado a lado e é possível enxergar com nitidez o halo central delas. Sempre que a análise acontece mais para a região da cabeça da lâmina, a tendência é que se encontre rouleaux eritrocitário e aglutinação de hemácias, além de se ter uma compactação dos leucócitos, modificando sua morfologia a ponto de não se conseguir uma identificação satisfatória.   No extremo da cauda, se encontra achatamento das hemácias, o que pode induzir a visualização de dacriócitos, esferócitos e algumas outras formas artefatuais.   Uma hematoscopia realizada na região adequada da lâmina garante que as alterações, se presentes, sejam identificadas de modo seguro e confiável!

Nem sempre o churrasco está na churrascaria!!!   Esse caso clínico comprova que nem sempre os quadros complicados hematológicos são descobertos em pacientes com sintomatologia característica. As vezes a situação vem de onde menos esperamos!!!   Paciente 23 anos, masculino, em acompanhamento com Tricologista. Sem sintomas aparentes.   Hemograma: Eri: 2,69 / Hb: 9,0 / VG: 26,8 / VCM: 99,6 / HCM: 33,5 / CHCM: 33,6 / RDW: 16,8   Plaquetas: 125.000   Dif. Aparelho: Neut: 29,7 / Linf: 18,2 / mono: 39,1 / eo: 0,05 / baso: 0,12 / IG: 12,3   A lâmina chega a nos assustar pela morfologia dos monócitos. São praticamente todos com tamanho aumentado e alto pleomorfismo nuclear. Também encontra-se muitos granulócitos com assincronismo de maturação, além de blastos.   O diferencial manual: Blasto: 13 / promonócito: 2 / monócito: 29 / mielócito: 2 / metamielocito: 2 / bastonete: 5 / segmentado: 27 / linfócito: 18 / linfócito reativo: 2   VEJA AS FOTOS!   As observações do laudo: - Presença de vários monócitos anômalos, com tamanho aumentado e intenso pleomorfismo nuclear. - Presença de assincronismo maturativo na linhagem neutrofílica. - Blastos de tamanho grande, moderada relação N/C, núcleo com cromatina frouxa, nucléolos evidentes, citoplasma levemente basofílico, alguns com intensa granulação. - Presença de 4 eritroblastos em 100 células contadas. - Policromasia moderada   Um caso que assusta pela quantidade de blastos, que, em uma coloração ruim ou com algum analista inseguro, poderia passar batido, e o diagnóstico ser negligenciado. Quando alguma coisa parece estranha na lâmina, ela é estranha!   Esses sinais de displasia levam a pensar em uma Síndrome Mielo Displásica, e essa quantidade de blastos faz pensar em uma SMD em transformação para Leucemia Mielóide Aguda, provavelmente m4 (que é uma SMD), ou m5, pensando na quantidade e morfologia de monócitos.   A mielodisplasia tem essa característica. Assincronismo, maturação anômala, células com morfologia esquisita, estranha aos nossos olhos. Um hemograma bem feito é o diferencial tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento do paciente.   Veja que as observações do hemograma são objetivas. Ninguém falou sobre a anemia ou leucocitose, visto que os números já falam sobre isso!

Esse caso clínico aconteceu em um dos laboratórios que participam do programa de assessoria remota da hemoclass.   Paciente feminino, 38 anos com suspeita de leucemia mielóide aguda m3. Hemograma: Eri: 2,99 / Hb: 9,6 / VG: 27 / VCM: 90,3 / HCM: 32,3 / CHCM: 36,6 / RDW: 14,5   Aparelho liberou flag de Blastos/linfócitos variantes Plaquetas: 11.000 / VPM: 11,3 / PDW: 9,1 Leucócitos: 24.370 Dif. Aparelho: NRBC: 1 / Neut: 66,3 / Linfo: 11 / Mono: 22,5 Ao se analisar o hemograma, várias células blásticas, com grau visível de imaturidade, exibindo pleomorfismo nuclear, conforme mostram as fotos.   A contagem diferencial foi: Blastos: 85 / monócitos: 2 / Linfócitos: 11 / Segmentados: 2   A discrepância na contagem do aparelho para a contagem manual se dá pelo fato de os blastos, dependendo de suas características, serem enquadrados como outros tipos celulares. Os blastos em forma de alteres foram contados como blastos e descritos nas observações do hemograma da seguinte forma: Blastos de tamanho médio, com moderada relação N/C, nucleo com cromatina frouxa, nucléolos visíveis, com alto pleomorfismo. Citoplasma basofílico, alguns exibindo intensa granulação. Blastos com morfologia de alteres ou asa de borboleta!   Esse formato de blasto é sugestivo de leucemia promielocítica aguda variante hipogranular. Nessa variante, os promielócitos conseguem sair da medula óssea, e a leucometria costuma ser elevada. Mesmo hipogranular, é possível visualizar granulações e bastonetes de auer nas células.   A célula neoplásica aqui é um promielócito, que se torna anômalo e com morfologia diferente do que se costuma ver. Por isso é contado como blasto.

Nas leucemias, uma microscopia bem feita pode ser a diferença entre um diagnóstico assertivo e precoce de uma evolução mais complicada por não se direcionar o quadro para o rumo correto. Algumas alterações morfológicas permitem uma sugestão diagnóstica, como no caso as faggot cells para Leucemia Promielocítica Aguda, os blastos linfoides vacuolizados para linfoma de Burkitt entre outros.   Também é possível, em algumas situações, a correlação morfológica com anormalidades genéticas.   Um achado morfológico importante nos blastos de leucemias agudas é invaginação nuclear proeminente, também chamado de blasto em forma de xícara, ou boca de peixe, ou simplesmente cup like.   Essa alteração morfológica resulta no acúmulo de organelas citoplasmáticas, devido à alterações de transporte do núcleo de NPM1, e nela já foi identificado, através de microscopia eletrônica, uma coleção de mitocôndrias dentro da bolsa nuclear invaginada, comprimindo parcialmente a cromatina.   A morfologia Cup Like está  relacionadas com mutações proeminentes nos genes NMP1 e FLT3-ITD, com a ausência da expressão de CD34 e HLA-DR. Ainda se associa uma leucometria elevada com alta contagem de blastos no sangue periférico e na medula óssea, geralmente com cariótipo normal. Sabe-se que a presença de mutações no gene FLT3 é de prognóstico desfavorável e que as mutações no gene NPM1 do tipo A são de prognóstico favorável, o que reforça a necessidade de se investigar essas mutações quando a morfologia cup like se faz presente.   Nos países desenvolvidos, a análise das mutações no gene FLT3 e NPM1 tem sido considerada como um fator de prognóstico importante na decisão terapêutica em pacientes com diagnóstico de leucemias mieloides agudas.

Ta confirmado!!! O problema existe!!! Reconhecer uma alteração a galera até que tá afiada, enfim, é tanta coisa na internet, só não aproveita quem não quer. Mas pouca gente sabe relatar de forma correta e.......... Quem sabe relacionar um achado hematológico com a clínica do paciente???? Você sabe? pelo menos dos principais que aparece na sua rotina? Tenho certeza que você conhece a alteração que esta na foto do artigo!   Mas você sabe aplicar a metodologia 3R nela?  Muita gente fala que se trata do reticulócito. Será mesmo?   Quanto à metodologia 3R: Como reconhecer: Uma hemácia maior do que as demais, geralmente com uma coloração mais azulada, ou escura.   Como relatar: Essa alteração deve ser quantificada em cruzes, ou da forma Discreto, moderado ou intenso. O que significa: Os reticulócitos sugerem, entre outras coisas, quadros hemolíticos hereditários e adquiridos, perda aguda de sangue e anemia ferropriva em tratamento. Nas suspeitas de anemias hemolíticas os reticulócitos fazem a confirmação ou exclusão do quadro. Veja o esquema nas fotos abaixo do artigo!   Sempre que se tem reticulócitos (policromatofilia em lâmina), pensamos que a medula óssea está com a atividade aumentada. Isso acontece porque ela está sendo estimulada! Se ela esta sendo estimulada, muito provavelmente pela eritropoietina, é porque o rim está produzindo eritropoietina, e ela somente é produzida quando se encontra um estado de hipóxia. Logo, se existe uma hipóxia e a medula está respondendo mandando células mais jovens para a circulação (pense que as maduras já acabaram devido ao estimulo), o problema está no aumento da destruição de hemácias, o que indicaria um quadro de hemólise na maioria dos casos! Se você souber aplicar a metodologia 3R à todas as alterações hematológicas que encontrar, certamente seu serviço será reconhecido, e também sua AUTORIDADE será respeitada.  Eu vou te dar a oportunidade de resolver os problemas da hematologia básica, e ainda participar de um grupo de discussão por whatsapp comigo, aonde as dúvidas serão mandadas para o espaço!!! Mas te falo disso mais adiante! Sobre a questão da alteração acima ser ou não um reticulócito, confere o artigo em nosso HEMATO-BLOG, só clicar AQUI!