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Se você já travou na frente do microscópio tentando entender uma alteração hematológica, saiba que não está sozinho. E se eu te contar que, muitas vezes, a culpa não é sua, mas do método que te ensinaram – ou da falta de método, para ser mais direto?  **Seja bem-vindo ao mundo da Hematologia real!** Aqui, a gente deixa os mitos e regrinhas sem fundamento de lado e foca no que realmente importa: a ciência por trás da célula e a aplicação prática do conhecimento. Eu sou Paulo Merísio, professor de Hematologia há mais de 20 anos, palestrante em congressos no Brasil e no exterior, e criador da **Metodologia 3R**, que vai transformar sua forma de analisar e interpretar alterações hematológicas. O que é a Metodologia 3R? A Metodologia 3R é simples, mas poderosa. Ela se baseia em três pilares essenciais para qualquer profissional que deseja se destacar na área de Hematologia: 1. **Reconhecer**: Entenda os padrões celulares. 2. **Relatar**: Aprenda a descrever corretamente. 3. **Relacionar**: Conecte os achados laboratoriais com a clínica do paciente. Agora, vamos detalhar cada um desses pilares de forma prática (e sem blá-blá-blá acadêmico). --- Pilar 1: Reconhecer "Monócito tem forma de rim", "Blasto tem nucléolo"... Quem nunca ouviu essas frases na faculdade? Spoiler: **muitas delas não funcionam na prática!** Para reconhecer uma alteração hematológica de verdade, você precisa observar o **padrão celular**, ou seja, aquilo que nunca muda em uma célula. Por exemplo: - **Drepanócito**: É uma célula com terminação em ponta e densidade aumentada por conta da hemoglobina polimerizada. Se não tem esses padrões, **não é um drepanócito**. - **Linfócito reativo**: O tamanho ou o formato pouco importam. O padrão está na cromatina heterogênea e na basofilia citoplasmática. Simples assim. Sem conhecer esses padrões, você corre o risco de identificar células de forma errada – e ninguém quer liberar um hemograma equivocado, né? --- Pilar 2: Relatar Imagine o seguinte cenário: você identificou um blasto no hemograma. E aí escreve no laudo: “presença de célula imatura”. **Pausa dramática.** Isso está completamente errado!  O médico não olha a lâmina; ele confia no que você escreve. Se o relato não segue as recomendações adequadas, o resultado perde credibilidade. Aqui vão algumas dicas práticas: - **Blasto**: Deve ser contado e relatado como tal. - **Eritroblastos**: Informe a proporção correta (X eritroblastos por 100 células nucleadas). - **Linfócitos reativos**: Inclua-os na contagem diferencial. Relatar corretamente não só evita confusões, mas também destaca seu trabalho no laboratório. Quando o médico consegue correlacionar o hemograma com a clínica do paciente de forma precisa, ele sabe quem está por trás daquele resultado impecável. --- Pilar 3: Relacionar Este é o grande diferencial dos especialistas em Hematologia. Reconhecer e relatar são importantes, mas entender **o que a alteração significa na clínica do paciente** é o que te coloca em outro nível.  Por exemplo: - **Vacúolos no citoplasma de neutrófilos**: Sabia que eles podem indicar septicemia? Mas se a lâmina foi feita muito tempo após a coleta, esses vacúolos podem ser induzidos pelo EDTA. Entender a fisiologia é crucial para não cair em armadilhas. Além disso, médicos frequentemente ligam pedindo explicações sobre alterações. Se você não souber responder, sua credibilidade (e a do laboratório) vai por água abaixo. Por outro lado, se você entende a fisiologia e sabe contextualizar a alteração, ganha destaque como profissional. --- Por que a Metodologia 3R é essencial? A Hematologia não é uma ciência "apertar botão". É um trabalho artesanal que exige conhecimento profundo e aplicação prática. É exatamente por isso que bons hematologistas são tão valorizados no mercado. Se você quer se destacar, comece aplicando a Metodologia 3R na sua rotina. E se quiser dar um passo além, conheça meu curso **Hematologia Prática**, onde ensino como aplicar essa metodologia em todos os tipos de alterações hematológicas – de células vermelhas a blastos. Para conhecer o curso hematologia prática clique AQUI Gostou do conteúdo? Compartilhe com seus colegas e não esqueça de se inscrever aqui no meu blog para continuar aprendendo Hematologia de verdade.  Nos vemos no próximo post! 😉

Uma diluição pode mudar totalmente o que você está vendo!   Neste caso, mudou o rumo da liberação do hemograma.   Inicialmente se pensava em linfoma de pequenas células, depois da diluição ficou claro a presença de LLC (Leucemia Linfóide Crônica).   Vamos ao caso:   Paciente masculino, com 58 anos, sem diagnóstico aparente vem a um laboratório assessorado da HemoClass para fazer hemograma, em exames de rotina.   Relata somente a dor de estômago.   O primeiro hemograma apresentou uma leucometria absurdamente elevada (960.000) sem demais alterações no hemograma.   O exame foi repetido e confirmado.   A análise microscópica revelou quase que a totalidade das células hematológicas como sendo linfócitos pequenos, alguns com cromatina um pouco frouxa. Não haviam outras alterações morfológicas.   Sugerimos uma diluição 1/10 da amostra e a confecção de uma nova lâmina.   A hematoscopia então trouxe um perfil clássico de LLC: Linfócitos pequenos, prólinfócitos, e muitas manchas de Gumprecht.   O hemograma foi liberado e o paciente encaminhado para hematologista, que confirmou a sugestão encontrada pelo hemograma.   DICA DO PROFE: Quando a celularidade da amostra for muito elevada, faça uma diluição, isso pode resolver muita coisa!

A leucemia mieloide crônica (LMC), gerada pela translocação 9:22, é definida pela fusão BCR - ABL1.  A história natural da LMC não tratada antes da introdução de inibidores de tirosina quinase (TKI) era bifásica ou trifásica: 1) fase crônica indolente inicial seguida por uma 2) fase acelerada (nem sempre acontecia), posteriormente uma 3) crise blástica Com terapia de inibicão da tirosino-quinase e monitoramento cuidadoso da doença, diminuiu a progressão para a fase avançada, e melhorou-se a taxa de sobrevida global em 10 anos (80 a 90%).  A designação de fase acelerada tornou-se assim menos relevante, onde a resistência decorrente de ABL1mutações de quinase e/ou anormalidades citogenéticas adicionais e o desenvolvimento de BP representam os principais atributos da doença Na classificação/atualização atual, a fase acelerada foi omitida. A ênfase maior é na fisiopatologia da doença, especialmente a progressão da fase crônica e resistência ao tratamento com os inibidores de tirosina-quinase. Basicamente a LMC atualmente se divide agora em fase crônica e crise blástica. Os critérios para um paciente com LMC estar em crise blástica são: (1) ≥20% de blastos mieloides no sangue ou na medula óssea;  ou (2) a presença de proliferação extramedular de blastos;  ou (3) a presença de linfoblastos aumentados no sangue periférico ou na medula óssea.  Ainda não se estipulou o percentual de linfoblastos para definição dessa fase!

Segundo alguns autores é um precursor granulocítico híbrido, que apresenta tanto características eosinofílicas quanto basofílicas (metacromasia). Morfologicamente é possível observar em seu citoplasma os grânulos eosinofílicos, em tom alaranjado, e os grânulos basofílicos, em um tom azul escuro.  Estudos associaram essas células a distúrbios mieloides clonais, como leucemia mieloide aguda (LMA), com a anormalidade citogenética recorrente envolvendo alterações citogenéticas do cromossomo 16 como inv (16) (p13.1q22) ou t(16; 16) (q13.1; q22) e leucemia mielóide crônica (LMC) (1,2).  Um recente estudo trouxe a informação de que essas células podem ser vistas em aspirados de medula óssea normal, ou com alterações não leucêmicas, o que nos permite concluir que essa célula NÃO É patognomônica das leucemias citadas acima, embora os estudos mais antigos relatassem o contrário. Essas células tendem a desaparecer após quimioterapia com citarabina e antraciclinas.  Segundo uma grande referência em hematologia, esses grânulos escuros são grânulos pró-eosinofílicos. Além de vê-los em várias neoplasias hematológicas, também podem ser vistos na eosinofilia reativa. O que difere é que nas situações leucêmicas, os grânulos escuros tendem a ser bastante grandes. 

Já, de longa data, batemos na tecla de que um blasto precisa ser contado na diferencial como blasto mesmo. Mas isso não é suficiente! Ele precisa ser descrito!   São várias linhagens possíveis para os blastos, desde blastos mielóides com graus diferentes de maturação, monocitóides, linfoides, etc.... A descrição leva em conta algo fundamental que é dar a ideia do que se esta vendo para um direcionamento diagnóstico mais eficiente e uma imunofenotipagem mais acertiva.   Antigamente a morfologia era deficitária, com colorações ruins, microscópios ruins, e analistas com pouco preparo. Hoje tudo isso evoluiu. Temos bons equipamentos, excelentes combinações de corantes e conhecimento acessível a todos pela internet, independente de onde a pessoa esteja!   Mas como descrever um blasto então? Vamos sugerir alguns passos para que você tenha sucesso com seu hemograma! 1)   Tamanho da célula (P, M ou G) 2)   Relação Núcleo citoplasma (alta, media ou baixa) 3)   Parâmetros nucleares: a.    Contorno regular ou pleomórfico b.    aspecto de cromatina (densa ou frouxa) (homogênea ou heterogênea) c.    Nucléolos (ausentes, visíveis, evidentes ou proeminentes)   4)   Paramentros de citoplasma a.    Basofilia (leve, moderada ou acentuada) b.    Inclusões (granulação, B. Auer, C. PHI, etc..) c.    Brotamento ou projeções 5)   Alguma característica particular da célula a. Nucleo em alteres b. Célula em mitose c. Célula binucleada d. agregados celulares 6) Outras características observadas que sejam de importância   Seu hemograma terá outro impacto com uma descrição bem feita, além do que o diagnóstico do paciente tente a ser mais precoce, então comece a treinar sua descrição! No curso HemoClass Leucemias existe um ponto de extrema importância que são as monitorias. Nelas todos os alunos aprendem e trabalham a descrição dos blastos e os critérios de diferenciação para células imaturas!  

Um problema verificado de maneira constante em nosso serviço é a análise inadequada da lâmina hematológica. Além de um bom corante (essencial), de evitar artefatos fazendo a lâmina no momento da coleta e de se fazer a hematoscopia em aumento de 100X, o local de análise da lâmina é fundamental para um hemograma confiável.   A lâmina se divide em três partes: 1.   Cabeça da lâmina: região imediatamente após o local em que estava a gota sanguínea. Nessa região, com frequência, há aumento do número de leucócitos, com compactação de sua morfologia dificultando a identificação, aglomeração e sobreposição de hemácias. 2.   Corpo da lâmina: região intermediária entre cabeça e cauda. É nessa região que os leucócitos, hemácias e plaquetas estão distribuídas de forma mais homogênea. É a área de escolha para a análise qualitativa e quantitativa da distensão sanguínea. 3.   Cauda da lâmina: região final da distensão sanguínea. Nessa região acontece uma maior distorção morfológica pelo achatamento. A maioria das alterações de série vermelha aqui encontradas são artefatuais. A região adequada de se analisar a lâmina é entre o corpo e a cauda (veja foto), aonde as hemácias estão distribuídas lado a lado e é possível enxergar com nitidez o halo central delas. Sempre que a análise acontece mais para a região da cabeça da lâmina, a tendência é que se encontre rouleaux eritrocitário e aglutinação de hemácias, além de se ter uma compactação dos leucócitos, modificando sua morfologia a ponto de não se conseguir uma identificação satisfatória.   No extremo da cauda, se encontra achatamento das hemácias, o que pode induzir a visualização de dacriócitos, esferócitos e algumas outras formas artefatuais.   Uma hematoscopia realizada na região adequada da lâmina garante que as alterações, se presentes, sejam identificadas de modo seguro e confiável!