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E o nosso super-hemato-caso-clínico vem do programa Hemograma Top, dos meus colegas Valber de Freitas Matias e Humberto Medeiros. É um programa excelente, que eu recomendo.   Paciente masculino, 24 anos, à 2 meses apresentando quadro de astenia, febre à 15 dias, relato de sangue nas fezes de modo esporádico. Apresenta hepatoesplenomegalia, e o hemograma à seguir:   Eri: 3,56 / HB: 11,5 / VG: 29,9 / VCM: 84,1 / HCM: 32,2 / CHCM: 38,2 / RDW: 15,3   Leucócitos: 17.600 / Plaquetas: 50.700 / VPM: 5,52   Diferencial leucocitária: seg: 11 / bastonete: 3 / linfócito: 29 / mono: 2 / eosino: 2 / blasto: 53   a descrição do laudo conteve o seguinte:   Blastos de tamanhos médios à grandes, moderada relação n/c, cromatina fina e homogênea, com um  ou mais nucléolos proeminentes. Intensa basofilia citoplasmática e apresentando múltiplos vacúolos com características das células de Burkitt   A leucemia linfoide aguda possui, basicamente, três variantes morfológicas, sendo L1, L2 e L3. Essas variações são verificadas e decididas na HEMATOSCOPIA, sendo de extrema importância que o profissional esteja familiarizado com essas situações, para que o laudo seja informativo e realmente auxilie o médico na investigação diagnóstica.   Este caso a tríade leucêmica (leucocitose + anemia + trombocitopenia) não está tão evidente, devido à anemia leve apresentada, mas a morfologia dos blastos entrega totalmente o caso.   A segurança para se liberar o laudo só vem com o conhecimento e com a prática, e confere autoridade ao profissional, culminando no reconhecimento do mesmo como uma referência para casos hematológicos complicados.

Paciente 54 anos, encaminhado ao hematologista   Eri: 3.22 / HB: 9,3 / VG: 28,1 / VCM: 87 / HCM: 29,0 / CHCM: 33,3 Leucocitos totais: 1.900 Plaquetas: 177.000   Diferencial (aparelho): Linfócitos: 59 / Monocitos: 17 / Neutrófilos: 22 / Basófilos: 2   Alarme para linfócitos reativos   Ao se analisar a lâmina se verifica um intenso rouleaux (conforme imagens), policromatofilia e ainda presença de linfócitos reativos linfoplasmocitóides.   A suspeita inicial, levando em consideração os dados clínicos do paciente, idade e hemograma, é mieloma múltiplo.   Foi solicitado pesquisa de proteína monoclonal a qual deu AUSENTE, e um FAN reagente em 1:320.   Mais pesquisas e investigações e este caso termina aonde menos se esperaria.   Exame para esquistossomose reagente!!!   Um hemograma que aponta para um rumo, mas durante o percurso se confirma outro diagnóstico. A hematologia tem disso, por isso a importância de se conhecer os processos fisiopatológicos e saber quais alterações eles provocam!!!   A ausência de proteína monoclonal afasta definitivamente a possibilidade de MM, mas a produção de anticorpos em grande quantidade contra o parasita explica os linfocitos reativos e o rouleaux eritrocitário!!! E a eosinofilia??? Na fase aguda, espera-se um hemograma com leucocito­se e eosinofilia importante com 70 a 80% de eosinófilos em sangue periférico. O exame de fezes pode ser negativo (os ovos ainda estão atravessando a parede intestinal). O diagnóstico da esquistossomose aguda é feito pelo encontro de ovos nas fezes e/ou pela sorologia associada aos dados clínicos e epidemiológicos do paciente. Entretanto, na fase crônica, os pacientes podem apresentar pancitopenia devida ao hiperesplenismo e alterações inespecíficas como aumento de enzimas hepatocelulares e outras alterações associadas com hepatopatias.   

Introdução: Linfócitos reativos (LR) são variações morfológicas de linfócitos T e B ativados, originados como resposta a estímulos virais e inflamatórios, na presença de fármacos, na rejeição a transplantes e em situações de grande estresse ao sistema imunológico. Sua identificação ainda gera dúvidas na rotina laboratorial. Objetivo: revisar as características morfológicas dos LR, visando sua correta identificação na rotina laboratorial. Desenvolvimento: os LR variam de 10 a 30 μm; a cromatina possui regiões grosseiras e dispersas, evidenciando a síntese de DNA nas áreas mais claras. Podem ou não apresentar vacúolos; o citoplasma é irregular e basófilo, com a região periférica escurecida devido à intensa transcrição de RNA, podendo ainda ser visível o Complexo de Golgi aumentado pela intensa atividade ribossômica. Morfologicamente, são subdivididos em plasmocitóides, células de Downey I, II e III. Os plasmocitóides são arredondados, com tamanho intermediário, a cromatina forma pequenas massas densas, os nucléolos são indistintos e o citoplasma é abundante, mais claro na região perinuclear. As células de Downey I são mais raras e possuem quantidades fracas a moderadas de citoplasma basofílico, com núcleo recortado, dobrado ou lobulado e cromatina condensada. As células de Downey II são as mais comuns, com núcleo arredondado, cromatina moderadamente condensada e nucléolo indistinto, citoplasma azulado pálido, pouco granulado. As células de Downey III são maiores, com núcleo redondo ou oval, cromatina dispersa e citoplasma abundante, intensamente basofílico. Discussão: um adulto saudável possui de 2 a 6% de linfócitos reativos circulantes. Em doenças como a dengue, a contagem de linfócitos reativos chega a 10% dos leucócitos totais; na mononucleose infecciosa, por exemplo, pode ultrapassar 20%, evidenciando-se como um possível marcador clínico, diagnóstico e prognóstico. Conclusão: saber identificar corretamente linfócitos reativos na rotina laboratorial é de extrema importância para a investigação diagnóstica laboratorial. Esse artigo foi escrito em conjunto com a farmacêutica Alana Rubia Hotênio de Santana, e ganhou o premio de melhor resumo do CBAC de 2017. A partir deste resumo, escrevemos o e-book Linfócitos Reativos para Analístas Clínicos, que foi sucesso de vendas em 2017 e 2018, sendo relatado como a melhor ferramenta disponível para caracterização, identificação e interpretação dos linfócitos reativos. Clique aqui para conhecer o e-book Caso não funcione, copie e cole o link abaixo em seu navegador. https://pay.hotmart.com/X5966042R?checkoutMode=10  

Mieloma múltiplo Corresponde a 1% de todos os tipos de câncer e 10% de todas as neoplasias hematológicas, afetando principalmente paciente idosos, com pico de incidência entre os 60 e 70 anos. Essa doença caracteriza-se pela proliferação clonal e descontrolada de plasmócitos maduros na medula óssea, o que resulta na produção de uma proteína monoclonal (proteína "M"), geralmente uma imunoglobulina ou fragmento da mesma, que pode ser identificada no sangue (pico monoclonal na eletroforese de proteínas), na urina proteína de bence Jones ou em ambos os locais. Quanto ao componente monoclonal o detalhamento diagnóstico é realizado rotineiramente com imunofixação de proteínas no sangue na urina dosagem de imunoglobulinas e técnicas  mais recentes como a detecção de cadeias leves livres no soro (Freelite), caso este recurso esteja disponível. As principais manifestações iniciais da doença são anemia, dor óssea e infecçoes. Ao diagnóstico, o hemograma revela apenas anemia normocítica e normocrômica, com leve tendência a macrocitose, na maioria dos pacientes. Além disso, a presença de hiperparaproteinemia torna comum a observação do fenômeno de Rouleaux eritrocitário(empilhamento de hemácias) no esfregaço de sangue periférico. Vale ressaltar que os plasmócitos, geralmente abundantes na medula óssea, só são vistos no sangue periférico nos casos avançados. O mieloma múltiplo é uma doença ainda é incurável com tratamento convencional, sendo que o transplante de medula óssea autogênico ainda constitui a melhor opção terapêutica nos pacientes apto a realização do procedimento. Créditos: Dr. Valber de Freitas Matias / Flavio Naoum

Esferócitos: O eritrócito normalmente possui a forma de um disco bicôncavo, apresentando um halo central e uma distribuição de hemoglobina na zona periférica. Alterações em sua forma são sugestivas de doenças e devem ser, sempre que presentes, relatadas no hemograma. Os esferócitos tem as concavidades reduzidas, atingindo um formato esférico. Não possuem o halo central mais claro, e ainda pode ser visto como hemácia com tamanho relativamente menor do que as hemácias normais. Diferentemente do que muitos pensam o esferócito NÃO é exclusivo da esferocitose hereditária. Qualquer quadro de hemólise pode induzir a formação de esferócito. A presença de esferócitos juntamente com aumento do CHCM pode, desta forma, sugerir um quadro de esferocitose hereditária. Como relatar: Deve ser visto a quantidade de esferócitos por campo e quantificar em cruzes (+,++,+++,++++), ou de forma discreta, moderada e intensa. O que significa: Um quadro de hemólise tanto intra quanto extravascular.

Sabe aquele neutrófilo que parece estar “passando mais tempo na balada do que deveria”? Pois é, ele está aí, com um comportamento um pouco fora do normal, e é a partir disso que surgem as alterações hematológicas que precisamos identificar e relatar. O neutrófilo hipersegmentado é uma célula que circula por mais tempo do que o esperado na corrente sanguínea, o que faz com que sua lobulação (as “orelhas” que ele tem) fique exagerada, como se estivesse tentando se destacar em uma multidão. Isso acontece por um problema na produção de neutrófilos, que, ao invés de serem rapidamente retirados da circulação, acabam ficando mais tempo no sangue periférico e acabam com lobos a mais. Como Identificar o Neutrófilo Hipersegmentado? Por um bom tempo, a definição de neutrófilo hipersegmentado exigia que um neutrófilo tivesse 7 lobos ou 2 neutrófilos com 6 lobos para que a alteração fosse considerada. No entanto, novas orientações mais recentes estabeleceram um padrão mais simples: qualquer neutrófilo com 6 ou mais lobos já é considerado hipersegmentado! Isso mesmo, se você encontrar apenas um neutrófilo com 6 lobos, já é suficiente para identificar a alteração. Critérios de Identificação: Antes: Era necessário ter neutrófilo com 7 lobos ou dois neutrófilos com 6 lobos para identificar a hipersegmentação. Agora: Qualquer neutrófilo com 6 ou mais lobos já configura a alteração, sem a necessidade de uma contagem exata. Como Liberar o Laudo? Você não precisa contar quantos neutrófilos apresentam esse comportamento. Apenas relatar a presença de neutrófilos hipersegmentados já é o suficiente para a liberação do laudo. E vale destacar que o termo "desvio à direita", que era utilizado antigamente para descrever essa alteração, caiu em desuso. Portanto, o que importa é simplesmente observar a presença desses neutrófilos e registrar no laudo. O Que Essa Alteração Significa? Agora, vamos ao "por que" dessa bagunça. Quando você se depara com neutrófilos hipersegmentados, está diante de um problema na produção dessas células. Esse quadro é comumente associado a anemia megaloblástica, que ocorre por deficiência de folato ou vitamina B12. Nesse contexto, a medula óssea encontra dificuldades para realizar as mitoses (divisão celular), afetando todas as linhagens celulares, como hemácias e neutrófilos. Mas não é só isso! Neutrófilos hipersegmentados também podem aparecer em casos de síndromes mielodisplásicas e em pacientes em tratamento quimioterápico com antagonistas do ácido fólico. Um ponto importante: esses neutrófilos não são reativos! Isso significa que, embora antigos relatos tentassem associar a hipersegmentação a infecções virais, essa relação não é verdadeira. Conclusão  Entender e identificar neutrófilos hipersegmentados pode parecer um desafio, mas com o conhecimento certo, isso se torna uma tarefa fácil. Se você quer aprimorar suas habilidades e aprender como reconhecer, relatar e relacionar TODAS as alterações hematológicas com precisão e segurança, não deixe de conhecer o Curso Hematologia Prática. Com esse curso, você vai destravar os segredos da hematologia de alto nível e se tornar um especialista em hemogramas de alta complexidade. Clique aqui para descobrir o que você precisa para elevar sua prática hematológica ao próximo nível! https://hemoclasscursos.com.br/hematologia-pratica-b/