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Segundo alguns autores é um precursor granulocítico híbrido, que apresenta tanto características eosinofílicas quanto basofílicas (metacromasia). Morfologicamente é possível observar em seu citoplasma os grânulos eosinofílicos, em tom alaranjado, e os grânulos basofílicos, em um tom azul escuro.  Estudos associaram essas células a distúrbios mieloides clonais, como leucemia mieloide aguda (LMA), com a anormalidade citogenética recorrente envolvendo alterações citogenéticas do cromossomo 16 como inv (16) (p13.1q22) ou t(16; 16) (q13.1; q22) e leucemia mielóide crônica (LMC) (1,2).  Um recente estudo trouxe a informação de que essas células podem ser vistas em aspirados de medula óssea normal, ou com alterações não leucêmicas, o que nos permite concluir que essa célula NÃO É patognomônica das leucemias citadas acima, embora os estudos mais antigos relatassem o contrário. Essas células tendem a desaparecer após quimioterapia com citarabina e antraciclinas.  Segundo uma grande referência em hematologia, esses grânulos escuros são grânulos pró-eosinofílicos. Além de vê-los em várias neoplasias hematológicas, também podem ser vistos na eosinofilia reativa. O que difere é que nas situações leucêmicas, os grânulos escuros tendem a ser bastante grandes. 

Esse caso vem do Laboratório São Lucas - Cáceres - MT, que é assessorado pela HemoClass.   Paciente com diagnóstico de Leucemia Mielóide Crônica, em controle terapêutico com Hidroxiuréia, faz hemograma de acompanhamento:   Eritrograma: Eri: 3,1 / Hb: 10,9 / VG: 31,1 / VCM: 100 / HCM: 34,8 / CHCM: 34,7 / RDW: 12,7   Leucócitos totais: 49.880 Diferencial automatizado: Linfócitos: 40 / Basófilos: 10 / Bastonetes: 50 - Flag de Blasto   Plaquetas: 33.000 Ao se analisar a lâmina, porém, a realidade é outra, totalmente diferente!   Muitos basófilos e alguns blastos. Veja nas fotos!   A contagem diferencial ficou bem diferente do aparelho: Blasto: 1 / Meta: 1 / Bast: 2 / Seg: 15 / Eos: 1 / Linfo: 18 / Mono: 2 / Basófilos: 65   A contagem de basófilos foi revista e confirmada. Embora a LMC costume cursar com basofilia, dificilmente chega a um valor tão alto!   Também não vemos o escalonamento evidente, característico dessa leucemia. Outra situação interessante é a trombocitopenia, já que na LMC o esperado é trombocitose.   A questão do paciente estar em tratamento pode explicar muitos desses índices, mas a contagem de basófilos se relaciona com um prognóstico ruim.   Essa contagem de basófilos foi reportada imediatamente ao médico, que, juntamente com os dados clínicos e monitoramento molecular, vai decidir e adequar a terapêutica.

Um problema verificado de maneira constante em nosso serviço é a análise inadequada da lâmina hematológica. Além de um bom corante (essencial), de evitar artefatos fazendo a lâmina no momento da coleta e de se fazer a hematoscopia em aumento de 100X, o local de análise da lâmina é fundamental para um hemograma confiável.   A lâmina se divide em três partes: 1.   Cabeça da lâmina: região imediatamente após o local em que estava a gota sanguínea. Nessa região, com frequência, há aumento do número de leucócitos, com compactação de sua morfologia dificultando a identificação, aglomeração e sobreposição de hemácias. 2.   Corpo da lâmina: região intermediária entre cabeça e cauda. É nessa região que os leucócitos, hemácias e plaquetas estão distribuídas de forma mais homogênea. É a área de escolha para a análise qualitativa e quantitativa da distensão sanguínea. 3.   Cauda da lâmina: região final da distensão sanguínea. Nessa região acontece uma maior distorção morfológica pelo achatamento. A maioria das alterações de série vermelha aqui encontradas são artefatuais. A região adequada de se analisar a lâmina é entre o corpo e a cauda (veja foto), aonde as hemácias estão distribuídas lado a lado e é possível enxergar com nitidez o halo central delas. Sempre que a análise acontece mais para a região da cabeça da lâmina, a tendência é que se encontre rouleaux eritrocitário e aglutinação de hemácias, além de se ter uma compactação dos leucócitos, modificando sua morfologia a ponto de não se conseguir uma identificação satisfatória.   No extremo da cauda, se encontra achatamento das hemácias, o que pode induzir a visualização de dacriócitos, esferócitos e algumas outras formas artefatuais.   Uma hematoscopia realizada na região adequada da lâmina garante que as alterações, se presentes, sejam identificadas de modo seguro e confiável!

Um ponto de muita incerteza para o analista clínico é a série vermelha. Muitas alterações acabam sendo discretas e passam desapercebidas.   Inicialmente, para se perceber de modo eficaz e certeiro uma alteração de série vermelha, é preciso analisar a lâmina na região certa. Muito para a praia, as hemácias são achatadas, perdendo a sua morfologia original. Para a região da cauda, as hemácias são sobrepostas e também não revelam a sua forma. É preciso escolher a região onde elas estão lado a lado, com o formato bicôncavo preservado (a maioria delas), conforme a primeira foto do anexo (abaixo do artigo).   Uma ou outra célula alterada durante a análise, não é significativa para se incluir nas observações. É preciso que seja frequente, que em todo campo, ou a cada 2 campos, a alteração apareça, e seja identificada de modo seguro, com confiança.   São várias as alterações de série vermelha, e cada uma delas tem um significado. Ai mora outro grande problema. Uma vez reportada uma alteração, se o médico questionar, o profissional precisa estar pronto para responder sobre o achado, e nesse ponto a maioria dos analistas não estão preparados.   Vamos falar um pouco sobre algumas alterações:   Nem todas tem a mesma importância!!!! Um eliptócito pode aparecer em anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme, e muitas outras anemias, não sendo específico. O mesmo acontece com o codócito. Aparece em muitas situações e precisa ser corroborado com outros achados para ter significado clinico.   Mas algumas alterações são patgnomônicas e fortemente sugestivas de alguns quadros como:   Esferócitos (imagem 2): Engana-se quem pensa que é um achado exclusivo de esferocitose hereditária. O esferócito pode aparecer em qualquer anemia hemolítica.   Drepanócito (imagem 3): Patognomônico de doença falciforme. Qualquer hemoglobinopatia que tenha associação com HbS.   Blister Cell ou Hemácia em Bolha (imagem 4): Sugestivo de deficiência de G6PD. Alguns outros estudos apontam para o acontecimento dela em hemoglobinopatias.   Policromatofilia (imagem 5): Uma alteração pouco valorizada que reflete no aumento de reticulócitos no sangue periférico, consequentemente, sugestivo de quadro hemolítico.   Dacriócitos (imagem 6): Significa infiltração ou problema medular.   Relatamos algumas alterações com seus significados. É extremamente importante que se conheça a fisiopatologia da formação de cada alteração, assim você tem amis segurança e gera mais credibilidade ao discutir sobre os achados!

São situações menos frequentes em pacientes não portadores de doenças oncohematológicas, mas podem aparecer em algumas situações como mononucleose infecciosa, hepatite, pacientes com HIV, além, claro, de situações leucêmicas e linfomas.   Uma condição que vem chamando a atenção é em pacientes fumantes que apresentam linfocitose policlonal também podem apresentar essa alteração linfocitária. Em mulheres com mais de 50 anos podem ter, em baixa quantidade, linfócitos binucleados (menos de 3%).   Especialmente a PPBL (linfocitose persistente policlonal dos linfócitos B) se caracteriza como um aumento crônico e moderado na contagem de linfócitos policlonais, com mais de 4000 celulas/mm3, sem evidências de condições que poderiam causar essa linfocitose como infecções ou leucemias. Ela traz também um aumento policlonal de IgM. Esse distúrbio que afeta mulheres de meia idade, geralmente fumantes, e cursa com linfocitose (especialmente células B), com linfócitos binucleados circulantes. Pode também apresentar anemia, trombocitopenia e esplenomegalia em alguns casos.   Ainda que a linfocitose, em geral, não seja progressiva, a maioria dos pacientes tem um pequeno número de células B sanguíneas com anormalidades cromossômicas, e alguns estudos apontam que essas células têm um imunofenótipo semelhante aos tricoleucócitos.   Na mononucleose estas células podem aparecer, mas acompanhada das características clássicas da doença, como linfocitose às custas de linfócitos reativos. Além disso alguns pacientes apresentam trombocitopenia e a minoria cursa com anemia. Os linfócitos reativos , na mononucleose, podem ser de morfologia ameboide ou monolike, geralmente, mas também podem apresentar grandes linfócitos granulares e linfócitos bi-nucleados. Nesta situação o que mais chama a atenção é a reatividade dos linfócitos, e não a bi-nucleação de alguns.   A presença de mais de 5% de linfócitos binucleados precisa ser investigada como doença oncohematológica, especialmente leucemia linfoide crônica ou linfoma.

O prólinfócito é uma célula intermediária entre linfoblasto e linfócito maduro, apresenta uma cromatina moderadamente densa (entre densa e frouxa), com um nucléolo grande e proeminente. Essa célula DEVE ser contada na diferencial, pois os critérios de classificação entre LLC classica, LLC prolinfocítica, LLC mista e Leucemia prolinfocítica crônica usam a contagem de prolinfócitos para sua definição! Muitos analistas somente relatam a presença dessas células nas observações do hemograma, e este fato complica o médico hematologista para a classificação correta da leucemia. A maior aplicação dela é a distinção entre leucemia linfóide crônica e leucemia prólinfocítica crônica. Ambas possuem um perfil particular de imunofenotipagem, e com o direcionamento correto da morfologia, o diagnóstico se torna mais precoce.