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Considerando a opinião de profissionais que trabalham diretamente com hematologia, averiguamos quais são os fatores a serem considerados para um serviço de hematologia de excelência:   1. Coleta adequada supervisionada por um profissional analista clínico. Muitas vezes a coleta é realizada por pessoas treinadas para coletar, mas que não conhecem cuidados específicos de determinados exames. Uma coleta traumática, por exemplo, altera totalmente os exames da coagulação.  2. Lâmina feita na hora da coleta. Este é um ponto fundamental. O tempo de contato da amostra com EDTA induz à alterações nas células sanguíneas, que podem induzir a resultados equivocados da análise hematoscópica.  3. Coloração adequada. Os corantes rápidos não apresentam uma boa coloração de estruturas intracelulares. Em casos de doenças onco-hematológicas, a observação fica comprometida com estes corantes, sendo sempre indicado um corante de referência como MGG, Leishman, Wright.  4. Hematoscopia realizada em aumento de 100X. Embora isso seja amplamente recomendado, sabe-se que vários profissionais preferem fazer a diferencial em aumento de 40X. Este procedimento é inadequado pois pode ocultar estruturas celulares importantes.  5. Interpretação dos resultados liberados pelo aparelho. Sem dúvida a automação veio para ficar e dificilmente um laboratório de médio porte suportaria uma rotina sem ela. Entretanto é fundamental que se saiba interpretar os resultados fornecidos pelo aparelho para saber o que laudar e o que fazer.  6. Tempo de processamento das amostras. O sangue em contato com o EDTA pode, depois de certo tempo, modificar não só a morfologia das células mas também a contagem das mesmas, principalmente das plaquetas.  7. Revisão de lâminas. Todas os hemogramas que apresentam flags do aparelho devem ter as lâminas revisadas. Ainda seria ideal uma amostragem em torno de 5% de modo aleatório dos hemogramas normais, pois existem patologias que não alteram o hemograma, mas apresentam alterações celulares.  8. Controle de qualidade externo e interno. Como todos os setores de um laboratório, o controle de qualidade na hematologia também é de fundamental importância para balizar os analistas perante situações já conhecidas.  9. Laudos simples e informativos. A estruturação do laudo dos exames de hematologia deve levar em consideração diretas e indutivas. O que os números revelam não é necessário relatar. Deve-se usar as observações para descrever situações, estruturas e células não avaliadas pelo aparelho.  10. Treinamento dos analistas. Uma situação que deve ser constante. Quem faz hematologia deve ter o olho calibrado para células diferentes das que se vê no dia a dia da rotina, então os cursos práticos e treinamentos se fazem necessários para estes profissionais.  11. Valores próprios de referência. De acordo com a localização, etnia, perfil populacional, altitude, e diversos outros fatores, os valores populacionais dos exames laboratoriais podem ser diferentes. Esse fato é sabido e, devido a ele, se recomenda que cada laboratório estipule os seus valores de referência de acordo com a população atendida.  12. Assessoria. Um bom serviço de assessoria pode trazer uma credibilidade ainda maior aos exames hematológicos em todas as fazes do processo. Este fator foi considerado por boa parte dos profissionais e ainda considerado um dos fatores mais importantes para um serviço de hematologia de excelência. Conheça o serviço de assessoria remota da hemoclass no link abaixo.              https://hemoclass.kpages.online/assessoriaremota

O eritrócito normalmente possui a forma de um disco bicôncavo, apresentando um halo central e uma distribuição de hemoglobina na zona periférica. Alterações em sua forma são sugestivas de doenças e devem ser, sempre que presentes, relatadas no hemograma. Os esferócitos tem as concavidades reduzidas, atingindo um formato esférico. Não possuem o halo central mais claro, e ainda pode ser visto como hemácia com tamanho relativamente menor do que as hemácias normais. Diferentemente do que muitos pensam o esferócito NÃO é exclusivo da esferocitose hereditária. Qualquer quadro de hemólise pode induzir a formação de esferócito. A presença de esferócitos juntamente com aumento do CHCM pode, desta forma, sugerir um quadro de esferocitose hereditária. Como relatar: Deve ser visto a quantidade de esferócitos por campo e quantificar em cruzes (+,++,+++,++++), ou de forma discreta, moderada e intensa. O que significa: Um quadro de hemólise tanto intra quanto extravascular.

Paciente fazendo exame de rotina apresenta TAP normal, TTP prolongado (62s), plaquetas normais, TS normal. O médico solicita nova coleta e repetição dos exames, que se mantém da mesma maneira. Então o médico questiona o laboratório alegando que sua paciente não apresenta nenhuma sintomatologia compatível com prolongamento de TTPa. O analista clínico fica sem saber o que fazer. O médico então solicita dosagem de todos os fatores de coagulação e um teste de agregação plaquetária frente à ristocitina.   Perguntas: O que pode estar acontecendo para este coagulograma estar incompatível com a clínica do paciente. A conduta do clínico foi correta?     Comentários: Neste caso se tem claramente uma deficiência de fator de via intrínseca, levando em consideração que os exames foram colhidos e processados de maneira correta. O TAP normal exclui possibilidade de deficiência dos fatores VII, X, V, protrombina e fibrinogênio. O TTP prolongado sugere deficiência dos fatores da via intrínseca, com exceção dos fatores já avaliados pelo TAP (X, V, protrombina e fibrinogênio). Desta forma sugere-se deficiência dos fatores XII, XI, IX, VIII, PK e CAM. Entretanto a ausência de clínica e histórico do paciente traz uma discussão importante para este caso. Nas deficiências de VIII e IX (hemofilia A e B) o paciente apresenta hematomas e hemartroses, de acordo com o grau de acometimento de produção dos fatores. Os fatores XII, PK, CAM e XI(em algumas situações) não participam da coagulação in vivo mas são avaliados pelo TTP, o que significa que, uma deficiência destes fatores pode levar à um prolongamento do TTP com ausência de manifestações clínicas.   A conduta do médico em solicitar dosagem de todos os fatores de coagulação é inadequada, visto que a clínica não fala a favor de deficiência de fator, e o TAP exclui os fatores por ele avaliado. Uma dosagem dos fatores avaliados somente pelo TTP (XII, PK, CAM, XI, IX e VIII) seria mais condizente com a situação. Outra questão importante é a solicitação do teste de agregação plaquetária. Não há indícios que esteja acontecendo problemas com plaquetas (petéquias, equimoses e sangramento de mucosas), e a contagem de plaquetas e TS estão dentro dos valores normais.   Relatamos mais uma de muitas situações que comprovam a carência de conhecimento dos profissionais no que diz respeito ao processo de coagulação e seus exames.   O curso HemoClass HC prepara realmente para situações de rotina e demais situações de entendimento duvidoso, trazendo um valor agregado imenso ao seu serviço. https://hemoclass.kpages.online/hemoclasshc  

Rotineiramente aparecem situações a se pensar no laboratório de análises clínicas. Essa é realmente interessante. Eu já havia visto um caso semelhante relatado em uma pós graduação, e agora este caso aparece em um dos laboratórios que prestamos assessoria remota. RELATO: Paciente feminino, 32 anos, fazendo exames pré-operatórios (cirurgia plástica), somente com relatos de epistaxe (pouco frequente), sem mais sintomas clínicos. É solicitado um hemograma, TAP e TTP. Tanto o TAP quanto o TTP se mostraram normais, e também a contagem de plaqueta se mostrou normal. O clínico então solicita dosagem de todos os fatores da coagulação. Você concorda com esta conduta? DISCUSSÃO: Primeiramente, o que deve ter levado o clínico a suspeitar de problemas de coagulação é o relato de sangramento nasal. Mesmo que infrequente, este fato chamou a atenção do médico. Entretanto, quanto a conduta de solicitação de dosagem de fatores, ela é inadequada. Veja: Conforme discutido no módulo 1 e 2 do curso HemoClass HC, deficiência de fatores de coagulação vão remeter à sintomas do tipo coagulopatia, que são hematomas e hemartroses principalmente. Os exames de triagem TAP e TTP são excelentes para verificação da cascata de coagulação. São padronizados e principalmente CONFIÁVEIS. Quando um TAP está normal, pode-se garantir a normalidade de todos os fatores avaliados por ele (VII, X, V, II e I), e se o TTP se mostra normal, também pode-se afirmar a normalidade de todos os fatores avaliados por ele (XII, PK, CAM, XI, VIII, IX, X, V, II e I). Em algumas raras situações, a diminuição de algum fator pode ser compensada pelo aumento de outro, por exemplo, uma diminuição de VIII pode ser compensada pelo aumento de XI, mas isso é raro e o paciente apresenta sintomatologia compatível com quadro de coagulopatia. Epistaxe é mais sugestivo de púrpura. Desta forma, o pedido de dosagem dos fatores é inconsistente e desnecessário, pois com a normalidade dos exames de triagem, o clínico deveria direcionar o estudo para a agregação plaquetária, se fosse o caso. Um TS bem feito pode indicar problemas de agregação de plaquetas, entretanto a epistaxe não é exclusiva de problemas de agregação plaquetária, podendo estar presente em vários outros casos, como problemas vasculares ou até mesmo ser uma situação sem causa definida.

O VHS(Velocidade de Hemossedimentação) é um exame amplamente solicitado e utilizado para investigações diagnósticas e acompanhamento de pacientes em estados inflamatórios.   Trata-se de um exame pouco específico, pois se altera em qualquer quadro inflamatório, aonde houver produção de proteínas de fase aguda como PCR ou imunoglobulinas, por exemplo, entretanto é um ótimo exame para acompanhamento de pacientes e devido ao seu baixo custo e técnica relativamente fácil e simples, acaba sendo incluído como um dos exames de escolha para verificação de quadro inflamatório. Antigamente se relacionava o VHS à quadros infecciosos, mas hoje sabe-se que ele se altera em diversas situações, o que o torna pouco específico como já comentado. O fundamento é que no processo inflamatório acontece a produção de proteínas de fase aguda (PCR, ferritina, fibrinogênio, etc....), e estas proteínas diminuem a força de repulsão das hemácias (potencial zeta), deste modo elas acabam sedimentando mais rapidamente. É importante ressaltar que o VHS tem valor padronizado para 1 hora. VHS de 2 horas não apresenta correlação clínica comprovada, e não deve ser utilizado. Outro ponto importante é a metodologia. Westergreen descreveu a técnica utilizado a diluição do sangue em citrato de sódio. Muitos laboratórios acabam utilizando o sangue total para VHS, o que não é recomendado, pois resulta em valores diferentes da técnica original podendo excluir um diagnóstico ou dar falso positivo. É fundamental que um laboratório que busque a excelência em seus exames utilize-se de técnicas fundamentadas e comprovadas. Como o VHS é um exame muito presente na rotina, recomenda-se que seja feito pela metodologia correta. Assista o vídeo abaixo e saiba como fazer corretamente o VHS.

É uma anomalia hereditária aonde os granulócitos aparecem com granulações grosseiras. É apenas encontrada na mucopolissacaridose (MPS) tipo VI, a qual provoca depósitos em todos leucócitos do sangue periférico. Essa síndrome também é conhecida como Síndrome de Maroteaux-Lamy. Alguns neutrófilos apresentam acentuado acúmulo de sulfato de heparan com semelhanças aos promielócitos da LMA-M3. Neste caso, a tendência do analista clínico é detectar e liberar no laudo presença de granulações grosseiras (tóxicas), entretanto nesta anomalia estas granulações não são reacionais, devendo ser sugerido a anomalia de Alder. Por via de regra a anomalia de Alder não altera o leucograma ou outro índice do hemograma. A princípio é uma anomalia assintomática, mas já houve relatos de crianças com queixas articulares, atraso no crescimento e outras situações semelhantes. O que fala a favor de Alder Reilly então?  Presença de granulação grosseira sem DNE, sem leucocitose e sem sintomatologia inflamatória do paciente. Também se vê granulações em outras células leucocitária.  Um teste que pode auxiliar este dianóstico é a  análise Um teste auxiliar deste quadro é a análise da atividade enzimática de glicosaminoglicano urinário, o que pode confirmar a MPS VI. Frente à estas anomalias leucocitárias (Peger, Chediak e Alder) se evidencia a importância da revisão da lâmina, pois muitas vezes os índices do hemograma se encontrarão normais, e a hematoscopia sugere o diagnóstico nestes e tantos outros casos.