Um problema verificado de maneira constante em nosso serviço é a análise inadequada da lâmina hematológica. Além de um bom corante (essencial), de evitar artefatos fazendo a lâmina no momento da coleta e de se fazer a hematoscopia em aumento de 100X, o local de análise da lâmina é fundamental para um hemograma confiável.
 
A lâmina se divide em três partes:
1.   Cabeça da lâmina: região imediatamente após o local em que estava a gota sanguínea. Nessa região, com frequência, há aumento do número de leucócitos, com compactação de sua morfologia dificultando a identificação, aglomeração e sobreposição de hemácias.
2.   Corpo da lâmina: região intermediária entre cabeça e cauda. É nessa região que os leucócitos, hemácias e plaquetas estão distribuídas de forma mais homogênea. É a área de escolha para a análise qualitativa e quantitativa da distensão sanguínea.
3.   Cauda da lâmina: região final da distensão sanguínea. Nessa região acontece uma maior distorção morfológica pelo achatamento. A maioria das alterações de série vermelha aqui encontradas são artefatuais.

A região adequada de se analisar a lâmina é entre o corpo e a cauda (veja foto), aonde as hemácias estão distribuídas lado a lado e é possível enxergar com nitidez o halo central delas.
Sempre que a análise acontece mais para a região da cabeça da lâmina, a tendência é que se encontre rouleaux eritrocitário e aglutinação de hemácias, além de se ter uma compactação dos leucócitos, modificando sua morfologia a ponto de não se conseguir uma identificação satisfatória.
 
No extremo da cauda, se encontra achatamento das hemácias, o que pode induzir a visualização de dacriócitos, esferócitos e algumas outras formas artefatuais.
 
Uma hematoscopia realizada na região adequada da lâmina garante que as alterações, se presentes, sejam identificadas de modo seguro e confiável!

Nem sempre o churrasco está na churrascaria!!!
 
Esse caso clínico comprova que nem sempre os quadros complicados hematológicos são descobertos em pacientes com sintomatologia característica. As vezes a situação vem de onde menos esperamos!!!
 
Paciente 23 anos, masculino, em acompanhamento com Tricologista. Sem sintomas aparentes.
 
Hemograma:
Eri: 2,69 / Hb: 9,0 / VG: 26,8 / VCM: 99,6 / HCM: 33,5 / CHCM: 33,6 / RDW: 16,8
 
Plaquetas: 125.000
 
Dif. Aparelho:
Neut: 29,7 / Linf: 18,2 / mono: 39,1 / eo: 0,05 / baso: 0,12 / IG: 12,3
 
A lâmina chega a nos assustar pela morfologia dos monócitos. São praticamente todos com tamanho aumentado e alto pleomorfismo nuclear. Também encontra-se muitos granulócitos com assincronismo de maturação, além de blastos.
 
O diferencial manual:
Blasto: 13 / promonócito: 2 / monócito: 29 / mielócito: 2 / metamielocito: 2 / bastonete: 5 / segmentado: 27 / linfócito: 18 / linfócito reativo: 2
 
VEJA AS FOTOS!
 
As observações do laudo:
- Presença de vários monócitos anômalos, com tamanho aumentado e intenso pleomorfismo nuclear.
- Presença de assincronismo maturativo na linhagem neutrofílica.
- Blastos de tamanho grande, moderada relação N/C, núcleo com cromatina frouxa, nucléolos evidentes, citoplasma levemente basofílico, alguns com intensa granulação.
- Presença de 4 eritroblastos em 100 células contadas.
- Policromasia moderada
 
Um caso que assusta pela quantidade de blastos, que, em uma coloração ruim ou com algum analista inseguro, poderia passar batido, e o diagnóstico ser negligenciado. Quando alguma coisa parece estranha na lâmina, ela é estranha!
 
Esses sinais de displasia levam a pensar em uma Síndrome Mielo Displásica, e essa quantidade de blastos faz pensar em uma SMD em transformação para Leucemia Mielóide Aguda, provavelmente m4 (que é uma SMD), ou m5, pensando na quantidade e morfologia de monócitos.
 
A mielodisplasia tem essa característica. Assincronismo, maturação anômala, células com morfologia esquisita, estranha aos nossos olhos. Um hemograma bem feito é o diferencial tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento do paciente.
 
Veja que as observações do hemograma são objetivas. Ninguém falou sobre a anemia ou leucocitose, visto que os números já falam sobre isso!

Esse caso clínico aconteceu em um dos laboratórios que participam do programa de assessoria remota da hemoclass.
 
Paciente feminino, 38 anos com suspeita de leucemia mielóide aguda m3.

Hemograma:
Eri: 2,99 / Hb: 9,6 / VG: 27 / VCM: 90,3 / HCM: 32,3 / CHCM: 36,6 / RDW: 14,5
 
Aparelho liberou flag de Blastos/linfócitos variantes

Plaquetas: 11.000 / VPM: 11,3 / PDW: 9,1

Leucócitos: 24.370
Dif. Aparelho:
NRBC: 1 / Neut: 66,3 / Linfo: 11 / Mono: 22,5

Ao se analisar o hemograma, várias células blásticas, com grau visível de imaturidade, exibindo pleomorfismo nuclear, conforme mostram as fotos.
 
A contagem diferencial foi:
Blastos: 85 / monócitos: 2 / Linfócitos: 11 / Segmentados: 2
 
A discrepância na contagem do aparelho para a contagem manual se dá pelo fato de os blastos, dependendo de suas características, serem enquadrados como outros tipos celulares.

Os blastos em forma de alteres foram contados como blastos e descritos nas observações do hemograma da seguinte forma:

Blastos de tamanho médio, com moderada relação N/C, nucleo com cromatina frouxa, nucléolos visíveis, com alto pleomorfismo. Citoplasma basofílico, alguns exibindo intensa granulação. Blastos com morfologia de alteres ou asa de borboleta!
 
Esse formato de blasto é sugestivo de leucemia promielocítica aguda variante hipogranular. Nessa variante, os promielócitos conseguem sair da medula óssea, e a leucometria costuma ser elevada. Mesmo hipogranular, é possível visualizar granulações e bastonetes de auer nas células.
 
A célula neoplásica aqui é um promielócito, que se torna anômalo e com morfologia diferente do que se costuma ver. Por isso é contado como blasto.